Специфическая остеопатическая терапия пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Попов А.И.,* Новосельцев С.В.**
*Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет, институт остеопатии, Россия
**Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Институт остеопатической медицины, Россия

Резюме

При появлении грыжевого выпячивания воздействию подвергается весь связочно-фасциальный комплекс позвоночно-двигательного сегмента в силу тесной связи фиброзного кольца, задней продольной связки и оболочек спинного мозга. Напряжение этих структур приводит к ирритации рецепторов синувертебрального нерва, возникновению болевого синдрома и формированию различных вертебральных и экстравертебральных симптомокомплексов. В статье отражены результаты исследования возможностей повышения эффективности лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием, главным образом, остеопатических терапевтических методик.

Ключевые слова: грыжи межпозвонковых дисков, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, твердая мозговая оболочка, диско-дуральный конфликт, остеопатическая коррекция.

Введение
Последние 30-40 лет прослеживается тенденция неуклонного возрастания количества пациентов с болевым синдромом в спине, особенно в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Страдают люди среднего возраста, что приводит к значительному повышению процента нетрудоспособности среди общего числа трудоспособного населения (Гойденко В.С. с соавт., 1998; Веселовский В.П., 1991; Ситель А.Б., 1998; Шмырёв В.И., 1999; Melzack et al., 1987; Geskill M.E. et al., 1991; Croft P. et al., 1995; Fraser R.D. et al., 1995; Waddel G. et al., 1996). Боль в спине является второй по частоте обращений к врачам после респираторных заболеваний. По материалам ВОЗ более половины людей трудоспособного возраста населения Земли в течение жизни переносят эпизоды болей в спине, не связанные с воспалительными, системными, онкологическими, метаболическими расстройствами. Причём у значительного числа людей это состояние носит тяжёлый, устойчивый характер с частыми рецидивами, что негативно влияет на качество их жизни. МРТ-картина позвоночника у данных пациентов все чаще характеризуется множественным грыжеобразованием, что годами ранее наблюдалось реже. Огромны и финансово-экономические потери общества, обусловленные частым нахождением пациента в стационаре с последующей временной или длительной утратой трудоспособности, нередко обусловленной хирургическим вмешательством.
Консервативное лечение не всегда способно остановить прогрессирование патологического процесса в позвоночнике. Существующие консервативные методы ведения пациентов и комплексного лечения неврологических проявлений грыж межпозвонковых дисков направлены главным образом на устранение воспалительного отёка в области клетчатки эпидурального пространства, который является следствием механического повреждения (рестрикции) в зоне межпозвоночной грыжи, а также на восстановление циркуляции венозной крови. При этом происходит также сдавление перидурального венозного сплетения и сосудов спинномозгового канатика и спинномозгового нерва, что вызывает ишемию данных структур.
Изменяется состояние твердой мозговой оболочки, когда возникает ее механическая тракция. В местах муфт для спинномозговых корешков, распространяющаяся чаще краниально, тракция dura mater тем самым влияет на движение ликвора в данной области, ограничивая его циркуляцию. Затрудненная ликвороциркуляция приводит к нарушению питания, влияя на метаболическое состояние тканей в этой области.
Исходя из вышеупомянутого, в зоне локализации грыжевого выпячивания имеются несколько причинных факторов, обеспечивающих поддержание процесса болезни:
- ирритация синувертебрального нерва;
- нарушение венозного кровотока;
- нарушение ликворной циркуляции.
Клинически неразрешенная ситуация в дальнейшем приво­дит к возникновению каскада адаптационных изменений: фиксированной ротации, боковому наклону и трансляции позвонков, к которым в дальнейшем присоединяются органические изменения в виде торсии позвонка, изменения формы тела, дужек или отростков позвонка. Таким образом, происходит переход временного нарушения подвижности или пространственного расположения позвонка в устойчивую его патологическую фиксацию. Нарушение сегментарной проводимости поддерживает хронический патологический процесс в поврежденных структурах в рамках замкнутого рефлекторного кольца. С другой стороны, сохраняется устойчивое неоптимальное положение соответствующих позвонков.
Холистический подход к организму заставляет отказаться от гипотезы исключительно локального характера повреждения опорно-двигательного аппарата. Более того, различая отдельные формы дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, с точки зрения дидактики, врач должен учитывать всю специфику данных нарушений, принимая во внимание тот факт, что даже минимальные признаки дегенеративно-дистрофических за­болеваний в одном позвоночном двигательном сегменте, отражают поражение и срыв адаптационных механизмов сразу всех структур позвоночника.
Лечение больных с грыжами межпозвонковых дисков в настоящее время представляет собой сложную проблему, для решения которой требуются усилия врачей нескольких специальностей: неврологов, ортопедов, нейрохирургов, реабилитологов, мануальных терапевтов.
Вышесказанное определило цель настоящей работы - повышение эффективности лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника остеопатическими методиками. Остеопатический подход позволяет не только локально выйти на уровень конфликта, снять напряжение с тканей, восстановить подвижность твёрдой мозговой оболочки, но также произвести глобальное уравновешивание всей кинематической цепи, улучшая и стабилизируя клиническое состояние данной категории пациентов.
Отличительным свойством остеопатического терапевтического подхода является наличие так называемого «периода последействия», то есть после восстановления биомеханики региона, стимулированные зоны продолжа­ют «помнить» об оказанном воздействии. В результате этого активизируется и длительно поддерживается механизм нейро-рефлекторной саморе­гуляции организма, что позволяет значительно снизить дальнейшую микротрав­матизацию межпозвонковых дисков.
Материал и методы исследования
Для проведения исследования было отобрано 100 человек в возрасте от 25 до 60 лет имеющих повреждения дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника различной степени выраженности. Каждому пациенту было проведено общеклиническое и неврологическое обследования, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, подтверждающая наличие задних парамедианных и задне-латеральных грыж межпозвонковых дисков на уровнях L4-L5, L5-S1 (размерами от 0,2 см до 1,0 см).
Критерии включения: анамнез заболевания (люмбалгический синдром) длительностью не менее 3 месяцев, активные жалобы на момент начала исследования, установленный неврологом диагноз грыжи м\п дисков, с компрессией твердой мозговой оболочки, наличие миотонического синдрома, отсутствие симптомов выпадения, выполненное визуализирующее исследование (КТ/МРТ) пояснично-крестцового отделов позвоночника, ультрасонография по Кинзерскому, нисходящий тип дисфункции, дисгармоничный тип постуры.
Критерии исключения: наличие клинически значимых неврологических симптомов на момент начала лечения (пациенты в острейшей стадии заболевания и стадии полной ремиссии; наличие признаков радикулопатии, положительные симптомы выпадения); наличие деструктивных процессов и/или выраженного остеопороза тел позвонков (по данным нейровизуализции); наличие значимого стенозирующего процесса в позвоночном канале, в том числе вызванного межпозвонковыми грыжами (по данным нейровизуализции); тяжелые сопутствующие заболевания: тяжелая степень артериальной гипертензии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II фк и выше, перенесенный инфаркт миокарда, пороки сердца, васкулярноцеребральная болезнь, сердечно-сосудистая, дыхательная или почечная недостаточность, восходящий тип дисфункции, наличие дисфункции Вебстера.
Среди обследованных больных не было выявлено ни одного больного с метастатическим процессом, невриномой, туберкулезным натечником.
Все пациенты были разделены на две равные группы по 50 человек. Пациенты в группах были сформированы методом случайной выборки. Первая группа включала 50 пациентов, пролеченных остеопатически. Вторая группа состояла также из 50 пациентов получавших стандартное лечение состоявшее из фармакотерапии (НПВС, сосудистые препараты, витаминотерапия), физиотерапии, ЛФК под контролем невролога. Средний возраст больных основной группы был 41,7 и контрольной группы 40,8 лет.
Среди пациентов двух групп было 48 (48%) женщин и 52 (52%) мужчины. Результаты распределения пациентов по возрасту представлены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту

Возраст (в годах)
До 30 лет	30– 40 лет	41– 50 лет	51– 60 лет
6 6%	35 35%	47 47%	12 12%

Как видно также из таблицы 1, 82 (82%) пациента были в возрасте от 30 до 51 года, т.е. в наиболее работоспособном и активном возрасте. Заболевание у данных пациентов сопровождалось длительной или временной утратой трудоспособности.
Анализ пациентов по длительности заболевания, отражен в таблице 2. Видно, что в исследование были включены преимущественно пациенты, имевшие длительность заболевания от 3-х недель до 5 лет.
Таблица 2
Распределение больных по длительности заболевания

Количество пациентов	< 3-х недель	3 недели – 1год	> 1 год – 5 лет	> 5 лет- 10 лет	> 10 лет
100 (100%)	11 (11%)	21 (21%)	38 (38%)	24 (24%)	6(6%)

Необходимо отметить, что из 100 обследованных пациентов большинство имели сидячий офисный характер работы, связанный со статическими нагрузками и малоподвижный образ жизни. Основными факторами, провоцировавшими обострения, были названы неосторожное движение, подъём тяжести и переохлаждение. Оценка длительности последнего обострения показала, что обострение чаще всего снимается в течение первой недели или затягивается на срок больше 1 месяца.
У всех пациентов по данным магнитно-резонансного томографии были грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Количество поврежденных межпозвонковых дисков было от 1 до 4, часто имелась 1 грыжа диска и несколько протрузий.
Алгоритм диагностики пациентов с грыжей межпозвонкового диска
Все пациенты основной и контрольной групп прошли обследование по следующему протоколу:

1. Клинико-неврологическое обследование. Проводилось по общепринятой классической методике для выявления ведущего синдрома (Гусев Е.В. и соавт., 1998) с оценкой состояния двигательной, чувствительной и вегетативной сферы (Скоромец А.А., 1996). Оценивались походка, ходьба на пятках и на носках, тонус и объем мышц нижних конечностей, сила мышц, глубокие рефлексы, болевая и тактильная чувствительность. Также определялись симптомы натяжения: Ласега, Вассермана.
2. Оценка реакции пациента на кинестетическую пальпацию поясничной области и субъективное ощущение боли оценивалось экспресс анкетированием по графической шкале интенсивности поясничной боли, когда пациент оценивал уровень боли в настоящий момент. Анализ уровня боли проводился с помощью бальной системы, где 0 - это отсутствие болевой реакции, а 10 - непереносимость боли.
3. Всем пациентам проводилось КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. В обязательном порядке учитывалось наличие ранее (не более 18 мес. назад) выполненного КТ\МРТ исследования позвоночника.
4. У небольшой части пациентов было проведено УЗИ межпозвонковых дисков (ультрасонография по Кинзерскому).
5. Пациентам основной группы дополнительно был проведен сбор остеопатического анамнеза и первичное остеопатическое тестирование, включавшее в обязательном порядке выполнение следующих диагностических тестов.

Алгоритм остеопатического обследования

1. Общее прослушивание тканей (стоя и сидя)
2. Фасциальное прослушивание лёжа.
3. Тесты плотности.
4. Пальпация черепа и крестца с оценкой синхронности движения затылочной кости и крестцом.
5. Тестирование шейного отдела позвоночника.
6. Тестирование грудного отдела позвоночника динамическими тестами сидя.
7. Тестирование поясничного отдела позвоночника статическими и динамическими тестами (стоя и сидя).
8. Тестирование костей таза (тест четырех линий, флексионный тест стоя и сидя, определение длины нижних конечностей в положении лежа на спине и на животе, позиционное смещение костных пальпаторных ориентиров костей таза, тест Даунинга).
9. Оценка положения крестца в положении пациента лежа на животе (глубина бороздок крестца, определение положения нижнелатеральных углов крестца, тест крестцово-седалищных связок, тест «подскока», динамические тесты крестца).
10. Тестирование диафрагм (грудобрюшной диафрагмы, верхней грудной апертуры, тазовой диафрагмы).
11. Алгоритм остеопатического лечения

Остеопатическое лечение включало в себя следующие основные этапы:

1. Освобождение грудобрюшной диафрагмы.
2. Коррекция тазовой диафрагмы.
3. Коррекция верхней грудной апертуры.
4. Освобождение краниального основания.
5. Фасциальная декомпрессия пояснично-крестцового соединения.
6. Пояснично-крестцовая декомпрессия с использованием ног пациента в качестве рычагов (вариабельно).
7. Техника CV-4.
8. Техника уравновешивания крестца и затылочной кости в положении пациента на спине.

Во время курса остеопатического лечения пациентам было предложено воздерживаться от других видов лечения, при необходимости (появление выраженных болей, обездвиживания) допускалась симптоматическая фармакотерапия (НПВП) мовалис или кетонал однократно «по требованию».
Другим материалом исследования послужила контрольная группа пациентов,получавших стандартное лечение под контролем невролога, включавшее в себя:

1. При выраженном болевом синдроме - индивидуально подобранные лекарственные препараты (предпочтение отдавалось миорелаксантам - Сирдалуду 2-4 мг/сут или Мидокалму 150-450 мг/сут в течение 10-14 дней с последующей отменой или снижением дозы, при сохранении болей добавлялись препараты аналитического противовоспалительного действия Кетонал 2,0мл или Мовалис 2,0).
2. Массаж пояснично-крестцовой области (10-15 сеансов) с элементами классической мануальной терапии.
3. Физиотерапевтическое лечение (индивидуальная программа составлялась врачом-физиотерапевтом).
4. ЛФК по индивидуальной программе, рекомендованной инструктором, включая занятия в бассейне.

По завершении лечения пациенты обеих групп прошли заключительное обследование, аналогичное начальному. Результаты клинического, инструментального и остеопатического обследования заносили в специально созданные с использованием программы Microsoft Excel таблицы. Математическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Стандартную статистическую обработку осуществляли также в программе Microsoft Excel (1998), SPSS 9,0 for Windows при этом в качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение (М) и стандартную ошибку среднего (m). Уровень достоверности определяли по стандартному t критерию Стьюдента.
Полученные результаты и их обсуждение
Данные клинического неврологического обследования в соответствии с выявленными патофизиологическими проявлениями представлены в таблице №3.
Таблица 3
Результаты неврологического обследования

Неврологический синдром	Группа основная n (%)	Группа контрольная n (%)
Болевой синдром	50 (100%)	50 (100%)
Мышечно-тонический синдром	50 (100%)	50 (100%)
Нейродистрофический синдром	4 (8%)	4 (8%)
Статико-динамические нарушения	38 (76%)	40 (80%)

Основным симптомом при дорсалгиях внизу спины - является боль. Все больные предъявляли жалобы на боль. Локализация боли была различная: локальная боль в области поясницы наблюдалась у 71 (71%) пациента, боль в пояснично-крестцовой области и в области ягодицы с иррадиацией по ходу седалищного нерва у 29 (29%) пациентов.
Боли носили ноющий, тянущий, сжимающий характер, проявлялись при статической нагрузке в положении сидя, стоя, увеличении осевой нагрузки на позвоночник, психо­эмоциональных переживаниях. Интенсивность боли иногда снижалась при изменении позы, ходьбе. Не всегда боль проходила в положении лежа, а иногда и усугублялась в ночное время.
У 57 (57%) пациентов боль в пояснице возникла впервые, длительность заболевания колебалась от 1 недели до 2 месяцев. У 20 (20%) пациентов продолжительность заболевания колебалась от 1года до 2 лет, у 23 (23%) пациентов продолжительность заболевания была свыше 2-х лет. Начало развития у подавляющего большинства - 86 (86%) больных возникло без видимых причин, развивалось постепенно, носило перемежающийся характер. Только у 14 (14%) больных боль возникла остро, после значительной физической нагрузки. В остром периоде боли были колющими, простреливающими, жгучими, с локализацией в поясничном отделе позвоночника, ягодичной области, задней поверхности бедра и голени.
У всех больных в исследовании выявлен мышечно-тонический синдром, который проявлялся гипертонусом мышц-разгибателей спины, квадратной поясничной, средней ягодичной мышц, ишиокруральной группы мышц. Часто отмечалось укорочение мышц без формирования локальных триггерных пунктов. Это подтверждает электромиографические исследования здоровых людей с гипертонусом паравертебральных мышц, у которых выявлялась повышенная рефлекторная активность, соответствующая по ряду признаков рефлексу на растяжение или шейно-тоническим рефлексам (Иваничев Г.А., 1998; Попелянский Я.Ю., 2003).
Нейро-дистрофический синдром выявлялся у 4 (8%) пациентов основной группы и у 4 (8%) пациетов контрольной группы. Он проявлялся в виде плотного болезненного мышечного уплотнения в области задней верхней подвздошной ости (SIPS), размерами 1 см на 1,5 см.
Ограничение функции поясничного отдела позвоночника (объема движений при наклонах вперед и в стороны) выявлено у 38 (76%) пациентов основной и у 40(80%) пациентов контрольной групп.
Двигательных и чувствительных нарушений у пациентов обеих групп не выявлено.
Результаты остеопатического осмотра представлены в таблице 4.
Таблица 4
Результаты остеопатической диагностики подвижности и положения поясничных позвонков и крестца

Вид дисфункции	Основная группа		Контрольная группа
	n	%	n	%
Групповая дисфункция NSR L1- L5	30	60	32	64
Дисфункция FRS	41	82	39	78
Дисфункция ERS	9	18	11	22
Торсия крестца Tr S/S	32	64	31	62
Торсия крестца Tr D/D	14	28	10	20
Торсия крестца Tr D/S	4	8	3	6

Типы и частота ограничений подвижности поясничных позвонков
Ограничение подвижности L1 позвонка в сгибании наблюдалось у 27 пациентов обеих групп: у 14 (28%) пациентов основной и у 13 (26%) - в контрольной группе, а в разгибании - у 21 пациента: 10 (20%) и 11 (22%) пациентов соответственно.
Дисфункция FRS L2 позвонка наблюдалось у 10 пациентов: 5 (10%) пациентов - в основной группе, у 5 (10%) - в контрольной группе. А дисфункция ERS выявлялась у 7 пациентов: у 4 (8%) - в основной, у 3 (6%) - в контрольной группах.
Дисфункция FRS L3 позвонка наблюдалась у 48 пациентов: у 25 (50%) в основной группе, а в контрольной - у 23 (46%) пациентов. ERS L3 была у 25 пациентов: у 12 (24%) - в основной группе и у 13 (26%) пациентов - в контрольной группах.
Ограничение подвижности L4 позвонка в FRS наблюдалось у 34 пациентов: 16 (32%) - в основной, 18 (36%) - в контрольной группах. L4 в ERS выявлялся у 22 пациентов: 12 (24%) - в основной, 10 (20%) - в контрольной группах.
Дисфункция L5 позвонка в FRS была выявлена у 75 пациентов: у 38 (76%) - в основной, у 37 (74%) - в контрольной группе, в разгибании у 25 пациентов: 17 (34%) - в основной, 8 (16%) - в контрольной группах.
Следует отметить тот факт, что наибольший процент выявленных дисфункций приходится на позвонки L3 и L5, которые являются важными с точки зрения биомеханики, выполняя статическую и динамическую функции соответственно. Следовательно у пациентов с грыжами поясничных дисков страдает как динамическая, так и статическая функция поясничного отдела позвоночника.
У пациентов с физиологическими торсиями нередко отмечалась дисфункция Th12-L1, L1-L2 в дисфункции FRS на фоне групповой дисфункции NSR.. При нефизиологической торсии крестца адаптативные дисфункции, как правило, наблюдались ниже крестца.
Таблица 5
Динамика уровня боли в контрольной и основной группах

Экспресс-тестирование интенсивности поясничной боли по графической бальной шкале.
Интенсивность боли в баллах	Обследование до начала лечения.		Обследование после завершения лечения.
	Основная группа n=50	Контрольная группа n=50	Основная группа n=50	Контрольная группа n=50
1	0	0	1	9
2	0	0	5	7
3	2	4	12	10
4	4	5	10	7
5	13	13	5	5
6	10	9	2	0
7	18	17	6	0
8	3	2	2	0
9	0	0	0	0
10	0	0	0	0
Среднее значение боли в баллах M=±m	5,2±0,2	4,8±0,2	3,8±0,23	3,3±0,26

Достоверность различий показателей в группе до и после лечения p<0,0001; достоверность различий показателей между контрольной и основной группами во втором обследовании p<0,03. Приведены средние значения М±m. Из таблицы видно, что уровень боли к моменту начала лечения достоверно не отличался в контрольной и основной группах и составлял 5,2±0,2 и 4,8±0,2 балла, соответственно. К моменту обследования после завершения лечения уровень боли достоверно снижался в 1,5 раза и составлял 3,3±0,26 балла в контрольной группе (p<0,0001), в основной группе данный показатель уменьшался в 1,8 раза и был равен 3,3±0,23 балла (p<0,0001). При этом среднее значение уровня боли в основной группе во втором обследовании было достоверно меньше, чем в контрольной группе (p<0,03).
Динамика неврологических показателей представлена в таблице 6.
Таблица 6
Динамика неврологических синдромов в основной и контрольной группах при обследовании до начала лечения и после лечения

	Основная группа		Контрольная группа
	До лечения, n (%)	После лечения, n (%)	До лечения n, (%)	После лечения, n (%)
Болевой синдром	50 (100%)	13 (26%)	50 (100%)	42 (84%)
Мышечно-тонический синдром	50 (100%)	14 (28%)	50 (100%)	44 (88%)
Нейро-дистрофический синдром	4 (8%)	0 (0%)	4 (8%)	2 (4%)
Статико-динамические нарушения	38 (76%)	9 (18%)	40 (80%)	20 (40%)

Статистический анализ сравнения эффективности лечения больных основной и контрольной групп (купирование болевого, мышечно-тонического, нейродистрофического синдромов) проведен с помощью теста определения F-критерия, результаты которого представлены в таблице 7.
Таблица 7
Эффективность лечения пациентов по показателю F-критерий

Группа	Выздоровление	Без динамики	Всего
Основная	37	13	50
Контрольная	8	42	50
Всего	45	55	100
Показатель F-критерий полученный в нашем исследовании= 4.41.
Уровень значимости F-распределения для числа степеней свободы f1=75 и f2=17
F-распределение для данных величин=1.96

Сравнивая показатель F-критерий полученный в нашем исследовании (4,41) с критическими значениями F-распределения для данных величин 4,41>1.96 выясняем, что, основываясь на значении F-критерия можно заключить, что разница в числе поправившихся пациентов в основной и контрольных группах статистически значима.
Статистическая достоверность изменений положения и подвижности поясничных позвонков и крестца в основной и в контрольной группах вычислялась с помощью Критерия Стьюдента. Результаты анализа представлены в таблице 8.
Таблица 8
Динамика биомеханических нарушений поясничных позвонков и крестца у пациентов с грыжами дисков (изменения критерия Стьюдента в основной группе после лечения)

Вид дисфункции	Выборки		Отклонения от среднего		Квадраты отклонений
	В1 до	В2 после	В1	В2	В1	В2
Групповая дисфункция NSR L1- L5	30	3	8,33	1,5	69,3889	2,25
Дисфункция FRS	41	3	19,33	1,5	373,6489	2,25
Дисфункция ERS	9	1	12,67	0,5	160,5289	0,25
Торсия крестца Tr S/S	32	2	10,33	0,5	106,7089	0,25
Торсия крестца Tr D/D	14	0	7,67	0,5	58,8289	2,25
Торсия крестца Tr D/S	4	0	17,67	1,5	382,2289	2,25
Сумма	130	9	0,02	1,5	1081,3334	9,5
Среднее	21,67	1,5

Результат tэмп=3,3
Критические значения.
Полученное эмпирическое значение t (3,3) находится в зоне значимости.

tКр
Р<0,05	Р<0,01
2,23	3,17

Таблица 9
Динамика биомеханических нарушений поясничных позвонков и крестца у пациентов с грыжами дисков (изменения критерия Стьюдента в контрольной группе после лечения)

Вид дисфункции	Выборки		Отклонения от среднего		Квадраты отклонений
	В1до	В2после	В1	В2	В1	В2
Групповая дисфункция NSR L1- L5	32	16	11	1,67	121	2,7889
Дисфункция FRS	39	27	18	12,67	324	160,5289
Дисфункция ERS	11	5	10	9,33	100	87,0489
Торсия крестца Tr S/S	31	28	10	13,67	100	186,8689
Торсия крестца Tr D/D	10	7	-11	-7,33	121	53,7289
Торсия крестца Tr D/S	3	3	-18	-11,33	324	128,3689
Cуммы	126	86	0	0,02	1090	619,3334
Cреднее	21	14,33

Результат tэмп=0,9
Критические значения

tКр
Р<0,05	Р<0,01
2,23	3,17

Полученное эмпирическое значение t (0.9) находится в зоне незначимости

 

Анализ динамики положения и подвижности поясничных позвонков и крестца в основной и в контрольной группах после проведенного лечения

• групповая дисфункция (NSR) осталась у 3 из 30 пациентов основной группы (эффективность лечения 90%), у 16 из 32 пациентов контрольной группы (эффективность лечения 50,0%).

• ограничение подвижности поясничных позвонков в сгибании (FRS) осталось у 3 из 41 пациентов основной группы (эффективность лечения 92,6 %) и у 27 из 39 пациентов контрольной группы (эффективность лечения 30,7%),

• ограничение подвижности поясничных позвонков в разгибании (ERS) осталось у 1 пациента из 9 основной группы (эффективность лечения 88,8 %) и у 5 из 11 пациентов контрольной (эффективность лечения 54,5 %),

• нефизиологические торсии крестца «вправо по левой оси» остались без изменений у пациентов контрольной группы, в основной исчезли полностью.

Таким образом, эффективность лечения у пациентов основной группы была выше, чем у пациентов контрольной группы, что достоверно (р<0,05) отмечалось восстановлением положения и подвижности позвонков при дисфункциях FRS, ERS и NSR, а также дисфункциях крестца.
Однако в результате нашего анализа мы пришли к выводу, что более сложную и нефизиологическую дисфункцию в сгибании (FRS) поясничного отдела, а также торсии крестца (физиологические и нефизиологические) достоверно эффективнее устранялись остеопатическим лечением, а адаптационные дисфункции поясничного отдела позвоночника (NSR и ERS) одинаково хорошо устранялись, как остеопатическим лечением, так и стандартным медикаментозным лечением в сочетании с массажем. Нефизиологическая торсия крестца вправо по левой косой оси (вправо/влево) в контрольной группе регрессу не подверглась, в основной группе - исчезла полностью.
Выводы

1. Изучены особенности клинической картины у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.
2. Изучен патобиомеханический статус у данной категории больных. Преобладающими дисфункциями являлись: дисфункции FRS, NSR и физиологические торсии крестца.
3. Разработан диагностический и терапевтический алгоритм ведения подобных клинических случаев.
4. Проведен статистический анализ достоверных различий в эффективности лечения пациентов обеих групп, сравнивая показатель F-критерий. В нашем исследовании критические значения F-распределения свидетельствуют о достоверном различии (4,41>1.96) в группах, что подтверждает основной эффект остеопатического лечения - восстановление нормальной биомеханики ПДС поясничного отдела позвоночника и костей таза.
5. Показана достоверная эффективность остеопатического воздействия на функциональное состояние пациентов, что выразилось в улучшении биомеханических показателей опорно-двигательной системы у 76% пацентов (р<0,05), улучшении постурального равновесия тела, снижение уровня боли (p<0,0001).
6. На контрольных МРТ-снимках удалось достичь снижения травматического повреждения межпозвонковых дисков, стабилизации процесса, а также хороших репарационных результатов у 60%. У 34% пациентов грыжа межпозвонковых дисков уменьшилась в размерах на 1-2 мм.

Приложение
Пациент М. 1964 г.р, поступил на лечение в 2009г. С диагнозом: дискогенная выраженная люмбоишалгия слева с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями. Вертеброгенный анамнез 2 года, продолжительность последнего обострения 2 недели. Жалобы на боли в левой нижней конечности по ходу седалищного нерва интенсивностью 8-9 балов по ВАШ, не купирующуюся современными анальгетиками и НПВС. Проходил курс медикаментозного лечения без особого эффекта. На МРТ поясничного отдела позвоночника: секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L4-L5. Пациенту было рекомендовано оперативное вмешательтво, от которого он отказался. После проведённого остеопатического лечения у больного появилась положительная динамика и через 1 год на повторном исследовании отмечалась явная регрессия грыжевого выпячивания.

а	б
в	г
д

Рис.1. МРТ пациента М., 1964 г.р.:
А, Б, В - визуализируется пять поясничных позвонков. Их контуры, форма и соотношения не изменены. Позвоночные суставы не изменены, суставные поверхности конгруэнтны. Определяется снижение высоты и интенсивности сигнала межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1. Отмечается задняя медианно-парамедианная, частично секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L4-L5 размером 12 мм (кзади) х 15 мм с краниальным распространением секвестра до 1/2 тела L4 позвонка с неполным ликворным блоком;
Г, Д – МРТ - снимок того же пациента после лечения через 1 год. В сегменте L4-L5 также определяется умеренно выраженная неравномерная деформация межпозвонкового диска, преимущественно за счет снижения его высоты, а также отмечается субкортикальный отек губчатого вещества смежных площадок тел позвонков. На всем протяжении области исследования определяются локальные уплотнения задней продольной связки. В сегменте L4-L5 на фоне задней циркулярной протрузии межпозвонкового диска определяется парасагиттально-левосторонний компонент по дуге малого радиуса, размеры которого вкупе с локальным уплотнением задней продольной связки до 6 мм, с признаками деформации клетчатки переднего перидурального пространства, соответствующей фораминальной воронки и, незначительно, передней стенки дурального мешка. Достоверных признаков объемного воздействия на структуры дурального мешка не определяется.

Литература

1. Алтунбаев Р.А. Компьютерно-томографическое исследование анатомических особенностей позвоночного канала на нижнепоясничном уровне у больных с люмбоишиалгиями // Вертеброневрология. - 1993. - Т. 3, № 2.-С. 14-18. 10.
2. Аносов Н.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника, проявляющихся хронической болью //Российская нейрохирургия. - 2001. -№ 2 (4).
3. Апледжер Д.Е., Вредевугд Я.Д.. Краниосакральная терапия. - СПб, «Сударыня», 2005. - С. 149.
4. Асе Я.К. Пояснично-крестцовый радикулит (клиника и хирургическое лечение). - М.: Медицина, 1971. -214 с.
5. Ахадов Т.А., Оноприенко Г.А., Шантырь В.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике ранних постоперационных осложнений после хирургического лечения дегенерации межпозвонковых дисков //Нейрохирургия. - 1999. - 3(5). - С. 19-25.
6. Бобровникова Т.И. О динамике величины межпозвонковых отверстий и межпозвонковых пространств при вытяжении позвоночника // В кн. Остеохондрозы позвоночника. - 1966. -Новокузнецк. - Вып. 2. - С. 384-387.
7. Бурдей Г.Д. К морфологии межпозвонковых отверстий при остеохондрозе // В кн. Остеохондрозы позвоночника. - 1966. - Новокузнецк. - Вып. 2. - С. 93-98.
8. Барраль Ж-П., Кробьер А., Травма (остеопатический подход), Иваново, МИК, 2003. - 335 с.
9. Борзунов А.Н. Клиника, диагностика и особенности хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков с тазовыми и двигательными нарушениями //Заседание московского общества нейрохирургов. - 1998. - № 35.
10. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. М.: Медицина. – 1994. - 240 с.
11. Капанджи А.И. Физиология суставов позвоночника, Т3. ЭКСМО, 2009.
12. Литвинов И.А. Техника дисторсии твердой мозговой оболочки при острых протрузиях // Информационный бюллетень «Остеопатия» №4, 2000. - с. 36.
13. Лабаш А.Т. Декомпрессирующие операции передним и задним доступом в хирургическом лечении корешкового синдрома поясничного остехоондроза: Дисс. канд. мед. наук. - Москва, 1992. – 140 с.
14. Новосельцев С.В. Введение в остеопатию. Мягкотканые и суставные техники (2-е изд.), Санкт-Петербург, ООО “Издательство Фолиант”, 2009. – 320 c.
15. Новосельцев С.В., Вчерашний Д.Б. Биомеханические нарушения у пациентов с грыжами поясничных дисков и их остеопатическая коррекция // Мануальная терапия. – 2009.- №3 (35).- С. 64-72.
16. Певзнер К.Б., Гельфенбейн М.С., Васильев С.А. Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита // Нейрохирургия, 1999. - № 3. - С. 59-64.
17. Рекха М. Магнитно-резонансная томография при травматических и дистрофических поражениях позвоночника: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1999. - 16 с.
18. Сампиев М.Т. Лечение сочетанного лигаментарного стеноза с корешковым синдромом пояснично-крестцового отдела позвоночника: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1999. - 24 с.
19. Сампиев М.Т., Тельпухов В.П., Ченский А.Д. Индекс резервного пространства латеральных отверстий межпозвонковых каналов поясничного отдела позвоночника // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник научн. трудов, посвященных 80-летию профессора Г.С.Юмашева. - 1999. - М. - С. 71-72.
20. Саруханян В.О. Межпозвоночный диск, его разрывы и выпячивания: Дисс. докт. мед. наук. - Ереван, 1955.-396 с.
21. Хелимский А.М. Нейрохирургическое лечение хронических дискогенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза: Дисс. докт. мед. наук. - Хабаровск, 1996. - 378 с.
22. Чеченин А.Г., Чеченина И.П. Эффективность применения краниосакральной терапии при компрессионных синдромах поясничных корешков, «Прикладная кинезиология» №1, 2002г.